®
Ler ECG é difícil em qualquer etapa da formação: numa metanálise de 78 estudos, a mediana de acerto antes de qualquer treino foi de 42% entre estudantes, 56% entre residentes, 69% entre médicos e 75% entre cardiologistas. Parte do erro é não conhecer o critério. Outra parte, frequente mesmo em quem conhece, é parar no primeiro achado: o supra de ST chama tanta atenção que o bloqueio AV passa batido; a fibrilação atrial é tão óbvia que ninguém mede o QT.
A defesa é saber os números e usar um roteiro fixo em todo traçado. A diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre laudos eletrocardiográficos (2022) organiza o laudo descritivo assim: ritmo e frequência, onda P e PR, eixos, QRS e repolarização. Os 10 passos abaixo adaptam essa ordem: o eixo vem depois do QRS, do qual é calculado.
O traçado acima é real, do acervo da QRS med. No fim, voltamos a ele com as medidas.
Os 10 passos do roteiro
1. Técnica: calibração, velocidade e eletrodos
No padrão, 1 mV corresponde a 10 mm (calibração N) e o papel corre a 25 mm/s. Cada quadradinho vale 40 ms na horizontal e 0,1 mV na vertical; cada quadrado grande vale 200 ms e 0,5 mV.
Armadilha
em N/2 (5 mm/mV), 1 mm no papel vale 0,2 mV, o equivalente a 2 mm no padrão, e todo limiar em milímetros pressupõe 10 mm/mV. Na calibração mista, só as precordiais ficam em N/2: confira o pulso de calibração de cada grupo de derivações.
Procure troca de eletrodos: DI com ondas negativas e aVR com ondas positivas sugere eletrodos dos braços invertidos. O principal diferencial é a dextrocardia, em que o QRS diminui de V1 a V6; na troca, as precordiais são normais. Tremor, frio e soluço podem imitar fibrilação ou flutter atrial.
2. Ritmo: de onde vem o estímulo?
Ritmo sinusal é definido pela onda P: positiva em DI, DII e aVF. A definição não depende do QRS: dá para estar em ritmo sinusal e ter bloqueio AV total. Depois, pergunte: toda P conduz um QRS? Todo QRS tem P antes? O RR é regular?
3. Frequência cardíaca
Em ritmo regular, divida 1.500 pelo número de quadradinhos entre dois R, ou 300 pelo número de quadrados grandes. Com RR de 20 quadradinhos: 1.500 ÷ 20 = 75 bpm.
Em ritmo irregular, conte os QRS em 6 segundos e multiplique por 10 (método da diretriz para a FA).
A diretriz brasileira de 2022 considera normal, em vigília, a FC entre 50 e 99 bpm: abaixo de 50 é bradicardia sinusal; a partir de 100, taquicardia sinusal. Muitos livros ainda ensinam 60 a 100 bpm. Ao laudar no Brasil, siga a diretriz.
4. Onda P
Normal: até 110 ms, até 2,5 mm e eixo entre 0° e +90°. Sugerem sobrecarga atrial esquerda a P de 120 ms ou mais em DII e/ou a fase negativa final lenta e profunda da P em V1 (índice de Morris, mais sensível segundo a diretriz). P apiculada acima de 2,5 mm sugere sobrecarga atrial direita.
5. Intervalo PR
Do início da P ao início do QRS, o normal vai de 120 a 200 ms (para FC de até 90 bpm). Acima de 200 ms, em adultos, é bloqueio AV de primeiro grau. Abaixo de 120 ms, procure a onda delta: PR curto, empastamento no início do QRS (a diretriz fala em "entalhe") e QRS alargado formam o padrão de pré-excitação.
Na prática
Na plataforma de laudos da QRS med, você aplica este roteiro em ECGs de 12 derivações, mede com compasso e recebe a correção na hora, com a explicação do professor. Experimente 7 dias grátis.
6. QRS: duração, voltagem e progressão
O QRS normal dura menos de 120 ms em todas as derivações, com amplitude de 5 a 20 mm no plano frontal e de 10 a 30 mm nas precordiais. De V1 a V6, a R cresce e a S diminui; a transição costuma ficar em V3 ou V4.
QRS com 120 ms ou mais pede análise de distúrbio de condução intraventricular, como os bloqueios de ramo; lembre também de ritmo ventricular, pré-excitação, marca-passo e hipercalemia. Voltagem aumentada pede os critérios de sobrecarga. Onda Q com 40 ms ou mais em duas derivações contíguas sugere área eletricamente inativa pela diretriz brasileira.
7. Eixo elétrico do QRS
A faixa normal no plano frontal vai de −30° a +90°. O jeito rápido usa DI e aVF, com DII como desempate:
- DI positivo e aVF positivo: eixo normal (entre 0° e +90°).
- DI positivo e aVF negativo: olhe DII. Positivo, o eixo ainda é normal (entre 0° e −30°); negativo, há desvio para a esquerda (além de −30°).
- DI negativo e aVF positivo: desvio para a direita (além de +90°).
- DI negativo e aVF negativo: desvio extremo. Confira antes se não há troca de eletrodos.
Para chegar aos graus, procure a derivação mais isoelétrica do plano frontal: o eixo é perpendicular a ela.
8. Segmento ST
Compare o ponto J, onde o QRS termina, com a linha de base do segmento PR. O supra de ST conta a partir de 1 mm em duas derivações contíguas, com limiares maiores em V2 e V3 conforme sexo e idade. O infra de ST significativo é horizontal ou descendente, de pelo menos 0,5 mm em duas derivações contíguas, medido 60 ms após o ponto J.
9. Onda T (e U)
A onda T normal é assimétrica (sobe devagar, desce rápido), acompanha a polaridade do QRS e é sempre negativa em aVR. Pode ser negativa isoladamente em V1 e/ou DIII. T simétrica e pontiaguda chama atenção para isquemia ou hipercalemia. A onda U, quando aparece, tem a mesma polaridade da T e fica mais visível em FC baixa.
10. Intervalo QT e QTc
O QT vai do início do QRS ao fim da onda T e encurta quando a FC sobe; por isso, corrija. Pela fórmula de Bazett, QTc = QT ÷ √RR, com o RR em segundos.
Exemplo: QT de 400 ms com FC de 75 bpm. RR = 60 ÷ 75 = 0,8 s; √0,8 ≈ 0,894; QTc ≈ 400 ÷ 0,894 ≈ 447 ms.
A diretriz aceita como normal o QTc de até 450 ms em homens e 470 ms em mulheres. Bazett perde precisão abaixo de 60 e acima de 90 bpm; nessas faixas, a diretriz indica fórmulas lineares, como as de Framingham e de Hodges.
Dica
pela diretriz, o QT não precisa constar no laudo, mas sua normalidade deve ser sempre conferida.
Fechando o laudo
Depois da parte descritiva, vem a conclusão: a síntese dos diagnósticos na nomenclatura da diretriz (abreviatura só entre parênteses, depois do nome por extenso). Compare com o ECG anterior, se houver. E não assine a interpretação automática sem revisar: para a diretriz, o laudo é ato médico.
De volta ao traçado do início, de um homem de 46 anos:
P positiva em DI, DII e aVF: ritmo sinusal. RR de cerca de 950 ms (950 ÷ 40 = 23,75 quadradinhos): 1.500 ÷ 23,75 ≈ 63 bpm. PR de cerca de 170 ms, QRS de cerca de 90 ms, DI e aVF positivos (eixo normal), ST e T sem alterações, QT de cerca de 370 ms. Com a FC entre 60 e 90 bpm, Bazett serve: √0,95 ≈ 0,975; QTc ≈ 370 ÷ 0,975 ≈ 380 ms. Conclusão: ritmo sinusal, ECG dentro dos limites da normalidade.
Checklist de bolso
- Técnica: 10 mm/mV em todos os grupos de derivações, 25 mm/s, eletrodos, artefatos.
- Ritmo: P positiva em DI, DII e aVF? Relação P–QRS?
- FC: 50 a 99 bpm em vigília.
- Onda P: até 110 ms e até 2,5 mm.
- PR: 120 a 200 ms.
- QRS: menos de 120 ms; voltagem; progressão de R; ondas Q.
- Eixo: de −30° a +90°.
- ST: ponto J contra a linha de base; supra ou infra em duas contíguas.
- Onda T: assimétrica, com a polaridade do QRS, negativa em aVR.
- QTc: até 450 ms (homens) e 470 ms (mulheres); fora de 60–90 bpm, fórmula linear.
Por fim: conclusão e comparação com o ECG anterior.
Pratique o roteiro
Roteiro só vira reflexo com repetição. O roteiro de análise abre o módulo O ECG Normal da QRS med, e na estação de laudos você o aplica traçado a traçado, com a explicação do professor em cada correção. Crie sua conta e laude o primeiro traçado.
Referências
- Samesima N, God EG, Kruse JCL, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre a Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos – 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;119(4):638-680. doi:10.36660/abc.20220623
- Cook DA, Oh SY, Pusic MV. Accuracy of physicians' electrocardiogram interpretations: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2020;180(11):1461-1471. doi:10.1001/jamainternmed.2020.3989