Taquicardia de QRS largo: trate como TV até prova em contrário

Mulher de 37 anos, taquicardia regular a 185 bpm com QRS largo. O traçado é real, do acervo da QRS med. Antes de seguir, decida: é taquicardia ventricular (TV) ou supraventricular (TSV) com QRS alargado? E o que você faria nos próximos cinco minutos?

Guarde a resposta. Mais adiante está o laudo registrado para este ECG, e ele mostra bem o limite do que o traçado consegue dizer. A regra prática, porém, não depende de acertar o mecanismo: na dúvida, taquicardia de QRS largo é TV, porque, dos dois erros possíveis, tratar uma TSV como TV é o único que o paciente tolera.

Por que "TV até prova em contrário"

Porque é o mais comum. Numa série de 150 pacientes consecutivos com taquicardia de QRS largo e mecanismo confirmado por estudo eletrofisiológico, 122 (81%) tinham TV, 21 tinham TSV com aberrância e 7 conduziam por via acessória. Só 39 das 122 TV foram chamadas de TV na primeira avaliação.

Porque a clínica não absolve. Infarto prévio, insuficiência cardíaca ou angina recente levam o valor preditivo positivo para TV acima de 95%. O caminho inverso não existe: nenhum dado clínico prevê bem a TSV, e o melhor deles, ter até 35 anos, acertou 70% das vezes. Estabilidade hemodinâmica também não separa as duas: o paciente com TV pode estar conversando e com pressão normal.

Porque o erro é assimétrico. Tratar TSV como TV raramente machuca: cardioversão elétrica e procainamida servem nas duas situações. Tratar TV como TSV, com verapamil, derruba a pressão. Em 15 episódios de TV tomados por TSV na emergência, 13 receberam verapamil, e os 13 pioraram hemodinamicamente. Em outra série, 11 de 25 pacientes com TV (44%) tiveram hipotensão grave ou perda de consciência depois do verapamil e precisaram de cardioversão imediata.

Por isso as diretrizes europeias de TSV (2019) e de arritmias ventriculares (2022) não recomendam verapamil na taquicardia de QRS largo de mecanismo desconhecido. Com instabilidade, a indicação é cardioversão elétrica sincronizada. Com o paciente estável, procainamida ou amiodarona intravenosa; a adenosina pode ser considerada só se o ECG de base não mostrar pré-excitação.

O que o traçado pode dizer

Alguns achados favorecem TV com alta especificidade. Procure nesta ordem:

• Dissociação AV: ondas P com ritmo próprio, batimentos de captura ou de fusão. É o achado mais específico e costuma estar à vista: apareceu em 73% dos ECGs de TV que foram tomadas por TSV naquela série de emergência.
• Nenhum complexo RS nas precordiais, o que inclui a concordância (QRS de V1 a V6 todos para o mesmo lado). É o primeiro passo do algoritmo de Brugada.
• Eixo entre −90° e ±180°, o chamado eixo "noroeste".
• QRS muito largo: acima de 140 ms com morfologia de bloqueio de ramo direito, acima de 160 ms com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo.
• No padrão de bloqueio de ramo esquerdo (V1 negativo): r em V1 ou V2 com mais de 30 ms, entalhe na descida do S, mais de 60 ms do início do QRS ao nadir do S em V1 ou V2, ou qualquer onda Q em V6 (critérios de Kindwall). Juntos, tiveram sensibilidade de 100% e especificidade de 89% no estudo original.
• Início lento do QRS: onda R inicial em aVR (algoritmo de Vereckei) ou 50 ms ou mais até o primeiro pico em DII (critério de Pava). A lógica é a mesma: a TV nasce no músculo e se espalha célula a célula, sem o sistema de condução rápido.

Agora a parte honesta. Numa comparação independente com 260 taquicardias de mecanismo comprovado, cinco métodos tiveram acurácia moderada, e nenhum superou o algoritmo de Brugada, que acertou 77,5%. Uma metanálise de 2023, com 14 estudos e 3.966 pacientes, deu ao algoritmo de Brugada sensibilidade de 90% e especificidade de 64%. O algoritmo de Basel (2022), que soma um dado clínico de alto risco a dois tempos de ativação (DII e aVR), é mais rápido; quando médicos aplicaram os dois, acertaram 80% com o de Basel e 81% com o de Brugada.

Traduzindo: o ECG ajuda muito, mas uma em cada quatro ou cinco vezes ele engana. A conduta não pode depender de o algoritmo "fechar".

De volta ao traçado

O ritmo é regular, com RR de cerca de 325 ms (185 bpm). O QRS tem cerca de 140 ms e morfologia de bloqueio de ramo esquerdo: V1 e V2 negativos, R alargada em DI e V6, eixo desviado para a esquerda. Não há onda P identificável, então a dissociação AV não pode ser demonstrada. Em V1 há entalhe na descida do S, e em V2 passam cerca de 85 ms do início do QRS ao nadir do S, acima do limite de 60 ms: pelos critérios de Kindwall, TV.

O laudo registrado no banco de origem para este traçado é outro: taquicardia supraventricular com pré-excitação ventricular. Não sabemos se houve estudo eletrofisiológico, mas o cenário é plausível e é exatamente onde os critérios tropeçam. Na taquicardia pré-excitada antidrômica, o impulso desce pela via acessória e ativa o ventrículo fora do sistema His-Purkinje, célula a célula, como na TV; os critérios que detectam ativação lenta acendem nas duas. O grupo de Brugada criou passos próprios para separar TV de taquicardia pré-excitada, e uma versão modificada, de 2023, acertou 73% dos casos nesse cenário.

E a conduta? É a mesma. Cardioversão elétrica sincronizada se houver instabilidade; se estável, a procainamida age tanto na TV quanto na via acessória. O verapamil estaria errado nos dois casos: na TV, pelo risco de colapso; na taquicardia pré-excitada, porque, se o ritmo degenerar em fibrilação atrial, bloquear o nó AV deixa a via acessória conduzir ainda mais rápido.

Regra de bolso: taquicardia de QRS largo em 5 passos

1. Instável? Cardioversão elétrica sincronizada. O algoritmo espera.
2. Regular ou irregular? Irregular, largo e muito rápido: pense em fibrilação atrial pré-excitada, em que bloqueadores do nó AV são perigosos.
3. Procure a dissociação AV em DII e V1, com compasso: P com ritmo próprio, captura, fusão.
4. Some os achados de TV: nenhum RS nas precordiais, eixo noroeste, QRS acima de 140/160 ms, critérios de Kindwall no padrão de bloqueio de ramo esquerdo, R inicial em aVR, 50 ms ou mais até o primeiro pico em DII.
5. Na dúvida, TV. Verapamil nunca em taquicardia de QRS largo de mecanismo desconhecido.

Largura do QRS, eixo e morfologia de bloqueio de ramo só viram reflexo medindo muitos traçados. No módulo Os Distúrbios Ventriculares 1 da QRS med, você mede com compasso em ECGs reais de 12 derivações e recebe a correção na hora, com a explicação do professor. Crie sua conta e laude o primeiro traçado.

Referências

• Akhtar M, Shenasa M, Jazayeri M, Caceres J, Tchou PJ. Wide QRS complex tachycardia. Reappraisal of a common clinical problem. Ann Intern Med. 1988;109(11):905-912. doi:10.7326/0003-4819-109-11-905
• Baerman JM, Morady F, DiCarlo LA Jr, de Buitleir M. Differentiation of ventricular tachycardia from supraventricular tachycardia with aberration: value of the clinical history. Ann Emerg Med. 1987;16(1):40-43. doi:10.1016/s0196-0644(87)80283-4
• Stewart RB, Bardy GH, Greene HL. Wide complex tachycardia: misdiagnosis and outcome after emergent therapy. Ann Intern Med. 1986;104(6):766-771. doi:10.7326/0003-4819-104-6-766
• Buxton AE, Marchlinski FE, Doherty JU, Flores B, Josephson ME. Hazards of intravenous verapamil for sustained ventricular tachycardia. Am J Cardiol. 1987;59(12):1107-1110. doi:10.1016/0002-9149(87)90857-5
• Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41(5):655-720. doi:10.1093/eurheartj/ehz467
• Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126. doi:10.1093/eurheartj/ehac262
• Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83(5):1649-1659. doi:10.1161/01.cir.83.5.1649
• Kindwall KE, Brown J, Josephson ME. Electrocardiographic criteria for ventricular tachycardia in wide complex left bundle branch block morphology tachycardias. Am J Cardiol. 1988;61(15):1279-1283. doi:10.1016/0002-9149(88)91169-1
• Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm. 2008;5(1):89-98. doi:10.1016/j.hrthm.2007.09.020
• Pava LF, Perafán P, Badiel M, et al. R-wave peak time at DII: a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias. Heart Rhythm. 2010;7(7):922-926. doi:10.1016/j.hrthm.2010.03.001
• Jastrzebski M, Kukla P, Czarnecka D, Kawecka-Jaszcz K. Comparison of five electrocardiographic methods for differentiation of wide QRS-complex tachycardias. Europace. 2012;14(8):1165-1171. doi:10.1093/europace/eus015
• Sun X, Teng Y, Mu S, et al. Diagnostic accuracy of different ECG-based algorithms in wide QRS complex tachycardia: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2023;13(7):e069273. doi:10.1136/bmjopen-2022-069273
• Moccetti F, Yadava M, Latifi Y, et al. Simplified integrated clinical and electrocardiographic algorithm for differentiation of wide QRS complex tachycardia: the Basel algorithm. JACC Clin Electrophysiol. 2022;8(7):831-839. doi:10.1016/j.jacep.2022.03.017
• Antunes E, Brugada J, Steurer G, Andries E, Brugada P. The differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex on the 12-lead ECG: ventricular tachycardia, supraventricular tachycardia with aberrant intraventricular conduction, and supraventricular tachycardia with anterograde conduction over an accessory pathway. Pacing Clin Electrophysiol. 1994;17(9):1515-1524. doi:10.1111/j.1540-8159.1994.tb01517.x
• Vereckei A, Simon A, Szénási G, Miller JM. The application of a new, modified algorithm for the differentiation of regular ventricular and pre-excited tachycardias. Heart Lung Circ. 2023;32(6):719-725. doi:10.1016/j.hlc.2023.03.016